【Selected】阳向中学留守儿童调查问卷.doc

发布于:2021-12-03 22:46:17

Useful Documents 阳向中学留守儿童调查问卷 阳向中学留守儿童调查问卷 答题说明:选择题在选定的题号上打号,填空题将结果填在题后的________ 内 第一部分留守儿童生活状况 一、家庭生活状况: 1、家庭主要收入来源: A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二、监护人情况: 1、监护类别: A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他 Useful Documents 1 Useful Documents 2、监护人文化程度: A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3、监护人主要责任: A 照顾日常生活 B 督促辅导学* C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 E 其他____________________ 4、对被监护人的态度: A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他 三、你的生活环境: 1、现居住卫生状况: A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差 2、生理卫生知识指导: A、有 B 很少 C 无 Useful Documents 2 Useful Documents 3、帮监护人干家务情况: A 常做 B 偶然做一些 C 不做 第二部分心理状况 一、性格: A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他 二、情感沟通情况: 1、父亲的文化程度: A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 2、母亲的文化程度: A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3、父亲在外务工时间: A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 Useful Documents 3 Useful Documents 4、母亲在外务工时间: A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6、和外出父母联系方式: A 电话 B 书信 C 其他____________________ 7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了? A 一个月 B *半年 C 一年多 D 两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓 Useful Documents 4 Useful Documents 11、是否想念外出打工的父母? A 经常想念 B 有时想念 C 不想或很少想 12、愿意父母出去打工吗? A 愿意 B 愿意,但希望常回家 C 不愿意 13、你有心理话最想对谁说? A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友 14、愿意和老师说心里话吗? A 愿意 B 说一点 C 不愿意 15、你最希望和谁住在一起? A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 16、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害? A 时常有 B 有时有 C 没有或很少有 Useful Documents 5 Useful Documents 17、被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题): A 父母不在,缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他__________________ 18、你喜欢班集体吗? A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢 19、你内心有压力吗? A 比较大 B 一般 C 没有或很少 20、你喜欢交朋友吗? A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往? A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往 三、理想:你将来最想干什么?________________________________________ Useful Documents 6 Useful Documents 第三部分留守儿童学*状况 一、学*成绩 A 优 B 良 C 一般 D 差 二、学*态度 1、你喜欢上学吗? A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是________________________________________ 3、父母外出打工对你的学*有什么影响? A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用 4、起坏作用体现在(选 C 答案才填该题): A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他 三、学*满意度 Useful Documents 7 Useful Documents 1、对自己目前的学*状况: A 满意 B 比较满意 C 不满意 2、对学*成绩不满意的原因是: A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望 四、学*上的困难及求助对象 1、你在学*方面遇到的最大的困难是____________________ 2、家里有人辅导你学*吗? A 有,能全面辅导 B 有,但是只能辅导一部分内容 C 没有人 3、你对他(她)们的辅导满意吗? A 满意 B 比较满意 C 不满意 4、父母未外出打工时,学*中遇到困难时你最希望谁帮你解决? A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人 Useful Documents 8 Useful Documents 第四部分留守儿童教育状况 一、家庭教育: 1、你*均每天看电视时间: A1 小时以内 B1 到 2 小时 C2 小时以上 2、有人监管你看电视吗? A 有人管 B 有时有人管 C 没有 3、家里有人督促你的学*吗? A 有 B 没有 4、监护人监管孩子学*情况: A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管 5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度: A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持 Useful Documents 9 Useful Documents 6、监护人参加学校家长会情况: A 积极参加 B 有时参加

相关推荐

最新更新